ЭКО при эндометриозе: какие шансы на беременность и можно ли делать?

Эндометриоидная болезнь – это состояние, при котором ткань, похожая на эндометрий (слизистую матки), располагается за пределами маточной полости. Примерно 10% женщин, которые находятся в репродуктивном периоде, страдают этим заболеванием. В структуре бесплодия от 20 до 50% случаев обусловлены эндометриозом. У пациенток возникает резонный вопрос, возможно ли ЭКО при эндометриозе матки. Разбираемся с врачами экспертами Центра репродуктивного здоровья «СМ-Клиника».

Эндометриоз: причины и симптоматика

До сих пор существуют разные теории, объясняющие развитие эндометрия. На сегодня принята следующая концепция.

Во время менструации происходит заброс менструальной крови в ретроградном (восходящем) направлении. Так случается практически у всех женщин, но эндометриоз развивается не у всех. Считается, что у тех пациенток, у которых формируются эндометриальные разрастания, имеется дисбаланс в работе иммунной системе. Вокруг патологических гетеротопий развивается воспалительная реакция, которая и способствует тому, что происходит имплантация заброшенных вверх эндометриальных клеток. Чем дольше существует заболевание, тем сильнее выражено воспаление. Поэтому так важно при хроническом эндометриозе делать ЭКО своевременно, а не затягивать, когда процесс зайдет слишком далеко и даже методы вспомогательной репродукции могут быть малоэффективны.

Симптомы эндометриоидной болезни разнообразны. Практически у всех женщин с данным состоянием месячные очень болезненные. Боли появляются накануне менструации, максимума достигают в первый-второй день, затем интенсивность постепенно уменьшается.

Месячные могут быть обильными и длительными. Другими проявлениями эндометриоза являются:

• боли при половом акте;
• болезненность при мочеиспускании накануне и в дни в месячных при поражении мочевого пузыря;
• раздражительность и нервозность.

Стоит отметить, что выраженность клинической симптоматики эндометриоза не коррелирует с тяжестью заболевания. Встречаются случаи, когда клинические проявления заболевания сильно нарушают общее состояние женщины, а при этом морфологические изменения в тканях минимальны, и наоборот. Поэтому чтобы ответить на вопрос, можно ли ЭКО при эндометриозе, стоит пройти детальное обследование. Клинические симптоматика не является показательной для определения степени тяжести заболевания.

Эндометриоз и ЭКО: какие шансы?

Чтобы шансы ЭКО при эндометриозе были максимальны, проводится тщательная подготовка. Помимо стандартных процедур она включает хирургическое удаление эндометриоидных гетеротопий. Если по каким-то причинам операцию нельзя выполнить, то врач назначает курс лечения минимум на 3 месяца (а оптимально на 6 месяцев), применяются агонисты гонадолиберновых гормонов. Такой подход доказал свою целесообразность, т.к. в исследованиях установлено увеличение численности успешных родов. Но есть и обратная сторона медали: предварительное лечение приводит к уменьшению количества получаемых яйцеклеток (не корректно - так как такое лечение назначается если достаточный овуляторный резерв). А если овариальный резерв уже низкий, то такой эффект крайне нежелателен. Составить прогноз, какие шансы успешного ЭКО при эндометриозе, гинеколог сможет после проведения комплексного обследования, в т.ч. с оценкой овариального резерва.

Можно ли делать ЭКО при эндометриозе?

Пациентки часто спрашивают, делают ли ЭКО при эндометриозе. Да, при этом заболевании применение методов вспомогательной репродукции в случае стойкого бесплодия разрешено и рекомендовано. Однако чтобы эффективность ЭКО была наиболее высокой, показано уменьшить активность патологического процесса.

Для этого на подготовительном этапе могут применяться различные методы:

• удаление эндометриоидных кист яичника (при небольших образованиях врачи взвешивают риски относительно возможного снижения овариального резерва после операции);
• прижигание эндометриоидных очагов в матке (особенность ЭКО при эндометриозе матки), на маточных трубах, на брюшине;
• прием гормональных препаратов, которые уменьшают выраженность воспалительной реакции в тканях.

После того, как удастся перевести эндометриоз в состояние временной ремиссии, женщина может вступать в протокол ЭКО. Врач подбирает оптимальный вариант программы, который учитывает не только выраженность эндометриоидной болезни, но и состояние овариального резерва.

Проведение ЭКО при эндометриозе и истощение яичников

Количество яйцеклеток в яичниках закладывается с рождения. И на протяжении жизни численность женских половых клеток неуклонно уменьшается (образоваться вновь они не могут). Количество яйцеклеток, имеющееся у женщины на данный момент времени, в гинекологии принято обозначать овариальным резервом. Для того, чтобы определить нормальный или сниженный этот резерв, проводится комплексное обследование:

• ультразвуковой подсчет антральных фолликулов не позже 7-го дня менструального цикла;
• определение уровня антимюллерова гормона в крови (в любой день цикла);
• оценка уровня фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола в крови (на 2-5-й день цикла).

Если по результатам комплексной диагностики определено, что запасы яйцеклеток снижены, то женщине подбирается щадящая программа стимуляции в цикле ЭКО. Уменьшение овариального резерва у пациентки с эндометриозом может быть обусловлено различными факторами:

• возрастное истощение, которое начинается после 35 лет (у одних женщин протекает медленнее, у других – быстрее, что во многом зависит от наследственности и влияния негативных факторов);
• истощение вследствие оперативных вмешательств на органах малого таза, в частности на яичниках (подобная ситуация может наблюдаться и после удаления эндометриоидных кист яичника, поэтому к данному вопросу гинекологи всегда подходят индивидуально);
• истощение вследствие поражения яичника патологических процессом, который вызывает гибель имеющихся яйцеклеток(перенесенные воспалительные процессы яичников, эндометриоидные гетеротопии в яичниках);
• истощение вследствие облучения или приема химиотерапевтических препаратов по поводу онкологических процессов (в настоящее время перед подобным лечением заблаговременно проводится криоконсервация яйцеклеток).

У женщин с резко сниженным овариальным резервом возможно проведение программы ЭКО при эндометриозе в естественном цикле. Однако каждая клиническая ситуация требует дифференцированного персонифицированного подхода.

Как при эндометриозе делают ЭКО?

Выбор оптимальной программы искусственного оплодотворения зависит во многом от состояния овариального резерва.

• Если количество яйцеклеток не снижено, то обычно применяется стандартный короткий или длинный протокол ЭКО.
• Если количество яйцеклеток меньше требуемой нормы, то показаны щадящие методики с минимальной гормональной стимуляцией или ЭКО в естественном цикле.

Бесплодие при эндометриозе

Чтобы разобраться, можно ли делать ЭКО при эндометриозе, следует разобраться, почему у женщины развилось бесплодие на фоне этого заболевания. Механизм нарушенной вследствие эндометриоза фертильности является сложным и обусловлен следующими факторами:

• при повреждении яичников снижается овариальный резерв, нарушается процесс созревания яйцеклетки, развивается хроническая воспалительная реакция;
• вовлечение в процесс маточных труб приводит к нарушению их проходимости вследствие изменения перистальтики, появления внутрипросветных и внешних спаек, что создает механическое препятствие для встречи яйцеклетки со сперматозоидом;
• нарушение имплантации плодного яйца вследствие иммунного дисбаланса в эндометрии.

Протокол ЭКО при эндометриозе подбирают таким образом, чтобы он воздействовал на доминирующие патологические звенья, которые и изменяют фертильность. Иногда на подготовительном этапе коррекция имеющихся нарушений приводит к самопроизвольному наступлению беременности.

Беременность при эндометриозе

Бесплодие нередко бывает связано с эндометриозом. Механизм такой связи многогранен, и не все его звенья однозначно доказаны. Скорее всего, речь идет о многофакторном происхождении эндометриоидного бесплодия с преобладанием тех или иных патологических механизмов у конкретных пациенток.

Заболевание является достаточно коварным. Даже легкая форма эндометриоидной болезни может привести к бесплодию. Так, хирургическое прижигание эндометрииодных очагов при легкой форме патологии повышает шансы естественного зачатия и успешных родов.

В большинстве случаев при бесплодии и подозрении на эндометриоз рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию, которая при обнаружении патологических участков одновременно становится и лечебной. В рамках операции иссекают спайки для восстановления проходимости маточных труб и создания возможности проникновения в них яйцеклетки, а также проводится полное удаление эндометриоидных кист яичников. Если эти кисты имеют небольшой диаметр (до 2-3 см), то вопрос об их иссечении решается в индивидуальном порядке и желательно совместно с репродуктологом. Такое правило продиктовано тем, что, с одной стороны, удаление очагов эндометриоза улучшает репродуктивную функцию, но с другой стороны, вместе с кистой частично удаляется и ткань яичника, которая содержит яйцеклетки.

Как влияет эндометриоз перед ЭКО на беременность и репродуктивную функцию?

Эндометриоз оказывает негативное воздействие на функции репродуктивной системы:

• хроническое воспаление, свойственное этому заболеванию, может нарушать процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
• спаечный процесс способен нарушать выход яйцеклетки из яичника и ее встречу со сперматозоидом;
• отсутствие овуляции при эндометриозе является причиной ановуляторного бесплодия.

Большинство из этих нарушений современная гинекология научилась корректировать консервативным и хирургическим путем. Это позволяет создавать благоприятные условия для наступления беременности естественным способом, а если он невозможен, то с помощью методов вспомогательной репродукции.

Заболевание эндометриозом после процедуры ЭКО – как это влияет на беременность?

Эндометриоз – довольно сложное для диагностики заболевание. Поэтому бывают случаи, когда впервые эндометриоидные гетеротопии выявляют после проведения ЭКО. Это вовсе не означает, что развитие патологии связано с применявшимися методами вспомогательной репродукции. Это означает только лишь одно, что существующая ранее патология дала о себе знать сейчас. К таким пациенткам применяются стандартные протоколы лечения.

Бывает и другая ситуация, когда женщина знает об эндометриозе, но ее интересует вопрос, как будет протекать беременность на фоне этого заболевания. Как правило, такие беременности протекают как в общей популяции – не замечено повышения частоты акушерских осложнений. И есть приятная новость – на фоне беременности размеры и выраженность эндометриоидных гетеротопий уменьшаются. Вероятно, это связано с происходящими гормональными перестройками, в частности с повышением уровня прогестерона и увеличением количества чувствительных к нему рецепторов.

Заключение

Эндометриоз – это системное заболевание с локальными проявлениями. Современная гинекология хорошо знакома с основными механизмами, которые поддерживают прогрессирование патологии. Поэтому научилась их корректировать. А это дает пациенткам высокие шансы на зачатие и вынашивание беременности. В Центре репродуктивной медицины «СМ-Клиника» внедрены передовые протоколы диагностики и лечения эндометриоза, которые отражают последние достижения медицины в этой области и способствуют наступлению беременности.