Частота бесплодного брака составляет 15-25% и не имеет тенденции к снижению. Стать родителями парам, у которых не получается естественное зачатие, помогает программа ЭКО. Она предполагает последовательную реализацию отдельных этапов, направленных на подготовку к овуляции, получение яйцеклеток, их оплодотворение и подсадку эмбриона. И все эти процессы являются гормонозависимыми, поэтому для достижения наилучшего результата требуется нормальный уровень гормонов при ЭКО.
Исторически первые попытки ЭКО проводились в естественных циклах. Однако это существенно осложняло процесс и снижало частоту наступления беременности. Поэтому следующим этапом развития вспомогательных репродуктивных технологий стало использование агонистов гонадолиберинов, которые позволяют полностью контролировать процесс роста фолликулов и предстоящей овуляции (данные препараты синхронизируют фолликулогенез). Это происходит за счет предотвращения спонтанного подъема лютеинизирующего гормона, отвечающего за разрыв фолликула и выход яйцеклетки.
Однако применение агонистов гонадолиберинов снижает в последующем выработку прогестерона, поэтому требуется «подключение» этого препарата во вторую фазу менструального цикла.
Это позволяет подготовить эндометрий и его рецепторы к успешной имплантации. Помимо истинно половых гормонов процесс фолликулогенеза контролируются и «вторичными» биоактивными веществами (гормоны щитовидной железы, пролактин и другие). Дальше рассмотрим, какие гормоны сдать перед ЭКО, чтобы выявить скрытые и явные проблемы.
Первая фаза менструального цикла находится под преимущественным контролем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Он стимулирует рост нескольких фолликулов, из которых потом остается 1, максимум 2 доминантных. В индуцированном цикле в программе ЭКО фолликулов созревает больше (8-10). Доминантный фолликул самый крупный, содержит наибольшее число гранулезных клеток (именно они вырабатывают эстрогены из тестостерона) и рецепторов к фолликулостимулирующему и лютеинизирующему гормону (т.е. является очень чувствительным).
Доминантный фолликул также имеет хорошую сеть капилляров, через который в него и проникают гонадотропины (ФСГ и ЛГ).
В развивающемся фолликуле происходит активное образование эстрадиола. Повышение его концентрации приводит к увеличению выброса гонадотропин-рилизинг гормона гипоталамуса (главного эндокринного регулятора репродуктивной системы). В результате этих процессов накануне овуляции резко возрастает уровень ФСГ и ЛГ, что называется преовуляторным пиком.
Задача такого подъема не только в том, чтобы способствовать разрыву фолликула, а и еще и в том, чтобы подготовить яйцеклетку к возможному оплодотворению. В ней запускаются процессы разделения хромосомного набора.
Примерно на 14-15-й день при 28-дневном цикле происходит овуляция – выход яйцеклетки из фолликула в брюшную полость. Этот процесс обеспечивается гонадотропинами, которые усиливают выработку прогестерона в фолликуле. А последний стимулирует синтез простагландинов, которые мягко «выдавливают» женский ооцит из своего «домика».
Овуляция становится возможной, когда доминантный фолликул достигнет размера 18-20 мм, эндометрий будет не меньше 8-10 мм, а уровень эстрадиола в норме. Это означает, что яйцеклетка созрела и готова к оплодотворению. В циклах ЭКО строго следят за состоянием фолликулов, толщиной слизистой оболочки матки и уровнем гормонов, чтобы вовремя (до разрыва фолликула) произвести пункцию и получить зрелые женские ооциты.
Овуляция – это не только выход яйцеклетки из фолликула, но и создание условий, чтобы она попала в маточную трубу. К формирующемуся дефекту на фолликуле «мостиком» приклеивается фимбрия маточной трубы, которая колеблется в так сердцебиению женщины.
Вторая фаза менструального цикла протекает под доминирующим влиянием лютеинизирующего гормона. Он стимулирует выработку прогестерона желтым телом, которое формируется на месте доминантного фолликула после выхода яйцеклетки. Главная задача прогестерона состоит в подготовке эндометрия к возможному зачатию. Слизистая оболочка матки под действием этого гормона утолщается за счет разрастания желез. Условно этот процесс можно сравнить с «пуховой периной», в которую должна погрузиться бластоциста (оплодотворенная яйцеклетка после нескольких циклов деления). При наступлении беременности формируется так называемое желтое тело беременности, которое функционирует до 14-16-й недели.
Таким образом, гормональное влияние на менструальный цикл женщины очень сложное. И задача гинеколога, репродуктолога в том, чтобы в точности смоделировать процессы, происходящие в естественных условиях. Нормы гормонов у женщин для ЭКО являются залогом успешности применения вспомогательных методов репродукции. В случае отклонения от референсных значений врач проводит соответствующую коррекцию.
Норма эстрадиола перед индукцией овуляции должна быть более 900 пмоль/л (более 250 нг/л). При этом доминантный фолликул должен быть не менее 18-20 мм в диаметре, эндометрий не менее 8-10 мм и иметь 3-слойную структуру. Иногда перед индукцией овуляции может дополнительно потребоваться определение уровня ЛГ. Если этот гормон повышен, то индукция разрыва фолликула не производится.
Содержание прогестерона контролируют в середине второй фазы (это примерно 19-22-й день цикла), чтобы при недостаточной эффективности гормональной поддержки увеличить дозу препарата. Помимо этого, при наступлении беременности также требуется оценка уровня прогестерона, который определяет успешность течения всех процессов первого триместра, которые во многом влияют на исходы беременности.
Стоит учитывать, что каждая лаборатория проводит калибровку аппаратуры для определения концентрации гормонов в соответствии с используемыми реактивами. Поэтому нормы могут различаться. Референсные значения указаны на бланке анализа, и врач при оценке нормы/не нормы ориентируется именно на эти показатели.
Гранулезные клетки фолликула выделают преимущественно эстрадиол. Точкой приложения этого гормона является эндометрий, где он стимулирует активное деление клеток. В результате толщина эндометрия постепенно нарастает в течение фолликулярной фазы. Когда слизистая оболочка достигнет 8-10 мм, это говорит о ее готовности к переходу на следующий уровень – секреторную трансформацию. Если же эндометрий остается тонким, то рассчитывать на успешную имплантацию не приходится, даже при нормальной второй фазе цикла. он попросту не подготовлен для последующих изменений.
Когда все идет гладко, то после овуляции доминантный фолликул трансформируется в желтое тело. Клетки гранулезы лютеинизируются и начинают вырабатывать прогестерон. Этот гормон приводит к образованию желез в слизистой матки и разрастанию сосудов, способствуя зачатию и прикреплению оплодотворенной яйцеклетки. А после наступления беременности прогестерон обеспечивает нормальное формирование плаценты и предупреждает спонтанные маточные сокращения. Роль этого гормона особенно значительна в первом триместре беременности.
После ЭКО женщина должна создать идеальные условия для имплантации. Для достижения этой цели проводится гормональная поддержка в соответствии с указаниями лечащего врача. Такая терапия начинается с вечера того же дня, когда была выполнена пункция фолликула и продолжается как минимум до констатации факта наступления беременности (анализ на ХГЧ), а максимум до 30 недель. Обычно прибегают к вагинальному введению микронизированного прогестерона, т.к. он имеет структуру, максимально приближенную к природному гормону.
Гормональная поддержка направлена на обеспечение адекватного уровня прогестерона в организме, т.к. часто на фоне стимуляции яичников наблюдается дефицит этого гормона (вследствие недостаточной выработки, даже несмотря на большое количество созревших фолликулов, либо в результате преждевременного «старения» желтых тел). Прогестерон отвечает за адекватную подготовку эндометрия к имплантации (нарастание толщины эндометрия и улучшения кровоснабжения), а также снижает сократительную активность матки, препятствуя выкидышам.
Помимо этого, прогестерон способствует правильной инвазии трофобласта в слизистую оболочку матки, обеспечивая нормальный уровень функционирования плаценты.
Чтобы повысить эффективность гормональной терапии, после помещения эмбрионов в полость матки до установления факта успешного зачатия женщине следует придерживаться дополнительных правил:
Всем женщинам на этапе определения показаний к ЭКО выполняется стандартный гормональный скрининг. Он включает в себя оценку уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона, пролактина, тестостерона, кортизола и эстрадиола. Сдавать кровь надо на 3-5-й день менструального цикла. На 19-21-й день оценивается уровень прогестерона, что позволяет судить о произошедшей или непроизошедшей овуляции, а также о полноценности секреторной трансформации эндометрия.
Для выявления гипотиреоза, который крайне негативно сказывается на фертильности, проводится определение активности тиреотропного гормона. Также важное значение играют антитела к тиреопероксидазе, являющиеся маркером аутоиммунного поражения щитовидной железы.
В программу гормонального скрининга перед ЭКО входит также оценка уровня антимюллерова гормона (АМГ). Это вещество определяется в любой день менструального цикла и позволяет судить о количестве фолликулов, оставшихся в яичниках. Чем ниже овариальный резерв, тем хуже прогноз применения вспомогательных методов репродукции. Норма гормона для ЭКО должна составлять 2-4. Если АМГ меньше единицы, то это снижает шансы успешного искусственного зачатия. АМГ более 4, как правило, наблюдается у женщин с поликистозом яичников. Такое состояние повышает риск синдрома гиперстимуляции, когда созревает большое количество фолликулов и жидкость выходит из сосудистого русла. Это чревато падением артериального давления, скоплением транссудата в брюшной и даже плевральной полостях. Чтобы избежать этого осложнения, в ходе стимуляции проводится тщательный ультразвуковой контроль.
На процесс фолликулогенеза, в т.ч. индуцированного, оказывает влияние общий гормональный фон организма. К примеру, у пациенток с ожирением важно исключать гиперинсулинемию. Для этого в крови определяется уровень С-пептида (вещество, образующееся при расщеплении предшественников инсулина). При наличии сопутствующей эндокринной патологии требуется определение основных ее маркеров, и при необходимости – коррекция гормонального фона. Каждый клинический случай индивидуален, поэтому врачи составляют персонифицированную программу гормональной диагностики и последующей коррекции выявленных нарушений.
Гормоны при ЭКО играют важную роль, во многом определяя успешность процедуры. Репродуктологи, акушеры-гинекологи и эндокринологи репродуктивного центра «СМ-Клиника» помогают откорректировать гормональный статус, приблизив его к идеальному, чтобы успешно реализовать ваши репродуктивные планы. Записывайтесь на прием в Центр в удобное время!
