Пузырно-влагалищный свищ

Все фистулы, сформировавшиеся между влагалищем и мочевым пузырем, можно разделить на:

• врожденные, образовавшиеся на заключительной стадии эмбриогенеза, при формировании промежности у плода;
• приобретенные, сформировавшиеся под влиянием неблагоприятных факторов в течение жизни женщины.

По причине возникновения свищевые ходы подразделяют на 4 основные группы.

• Гинекологические. Они являются следствием оставленной без внимания травмы мочевого пузыря, которая произошла во время гинекологического вмешательства, чаще всего гистерэктомии, удалении матки.
• Акушерские. Образуются как следствие затяжных патологических родов. Если головка плода задерживается на длительное время в малом тазу, мочевой пузырь сдавливается между ней и лонным сечением. Это провоцирует ишемию (нарушение кровоснабжения), а в последующем омертверние тканей стенок органов на участке наибольшего сдавливания и формирование фистулы. Реже дефект появляется после травматичных акушерских манипуляций (краниотомии, наложение щипцов и пр.).
• Онкологические. Их формирование связано с прорастанием злокачественного новообразования женских половых и репродуктивных органов в стенку мочевого пузыря.
• Лучевые. Образуются после проведенной лучевой терапии при раке матки.

Полноценная классификация пузырно-влагалищных свищевых ходов позволяет подобрать оптимальную тактику лечения. Систематизация базируется на трех основных критериях, позволяющих дать полное описание фистулы.

• Диаметр свищевого хода. Оценку проводят по самому длинному поперечнику свища. Он может составлять менее 1,5 см, 15-30 и более мм.
• Протяженность свищевого хода. В соответствии с расстоянием между противоположными отверстиями выделяют фистулы короче 1,5 см, длиннее 15-25, 26-35 и более мм.
• Стадия рубцевания. Выделяют свищи без фиброза, с его первичными проявлениями, средней или тяжелой степенью рубцевания, а также наличием патологических изменений после облучения и пр.

Также пузырно-влагалищные свищи подразделяют на простые (одиночные, не превышающие в диаметре 2,5 см) и сложные, имеющие в своей структуре несколько ходов или ответвлений.

Основной клинический признак, свидетельствующий о наличии пузырно-влагалищного свища – постоянное вытекание различных по объему порций мочи из половых путей женщины. Самостоятельное мочеиспускание сохраняется не всегда. Оно остается возможным только у пациенток, имеющих узкие, небольшого размера свищевые ходы. К дополнительным общим признакам патологии относятся:

• покраснение, отечность, зуд внутренней поверхности бедер и области промежности;
• непрекращающийся процесс воспаления в слизистой влагалища;
• постоянно воспаленные половые губы;
• не проходящая болезненность промежности;
• дискомфорт во время сексуального контакта.

Если к патологическому процессу присоединяется инфекционное поражение, симптоматика усугубляется, что выражается в:

• появлении рези и острых болей в уретре;
• учащении мочеиспускания;
• наличии в моче примесей кровянистых включений и гноя;
• поднятии температуры до 38 – 39oС.

При появлении негативной симптоматики необходимо как можно быстрее обратиться к врачу и начать лечение. Чем раньше будет начата терапия, тем больше шансов на быстрое выздоровление и восстановление качества жизни.

Причиной формирования приобретенных фистул могут быть:

• повреждения стенок во время урологических или гинекологических операций;
• удаление новообразований в этой области;
• лучевая терапия рака шейки матки, мочевого пузыря, мочеточников (патология в этом случае может проявиться спустя длительное время после лечения);
• тяжелые, травматичные роды, акушерские пособия.

К более редким причинам образования урогенитальных фистул относятся:

• ряд специфических инфекционных заболеваний: туберкулез мочевого пузыря, актиномикоз, венерическая лимфогранулема и пр.;
• генерализация (распространение на большую площадь) гнойных процессов, локализованных в области малого таза;
• половые парафилии (введение различных предметов в мочеиспускательный канал женщины).

Кроме этого, спровоцировать появление пузырно-влагалищного свищевого хода может грубый половой акт или сексуальное насилие, особенно совершенное над несовершеннолетней девочкой.

Врожденные формы патологии развиваются вследствие сбоев в процессе эмбрионального развития. Причиной могут стать генетические аномалии, воздействие токсинов или инфекционных агентов и т.п.

При выявлении пузырно-влагалищного хода, имеющего небольшие размеры, может применяться консервативное лечение. В ее рамках с различной успешностью могут быть использованы несколько методов:

• введение в свищевой ход фибринового клея;
• катетеризация и фульгурация (прижигание) свищевого хода;
• беспрерывное дренирование мочевого пузыря.

При крупных фистулах или неэффективности консервативных методик единственным методом лечения становится хирургическое вмешательство.

Оно заключается в применении нескольких тактик.

• Влагалищное иссечение фистулы. Физиологичная малотравматичная операция с сохранением целостности мочевого пузыря. Метод применяется для устранения небольших свищевых ходов. Но для применения этой методики существуют ограничения – глубокое залегание фистульного канала и рубцы на слизистой влагалища.
• Трансабдоминальное иссечение. Операция назначается при крупных размерах дефекта или вовлечении в патологический процесс мочеточников. Хирургический доступ осуществляется посредством выполнения разреза в брюшной стенке и мочевом пузыре. Преимуществом более травматичной операции являются хороший обзор операционного поля и возможность удаления сложных дефектов.
• Реконструктивные пластические операции. Их назначают для ликвидации свищевых ходов с фибротизированными (покрытыми рубцами) стенками и плохой эластичностью. Дефект закрывают посредством трансплантации собственных тканей пациентки.

Профилактика развития пузырно-влагалищных свищей включает мероприятия по устранению возможных причин:

• своевременное выявление и лечение механических травм органов мочеполовой системы;
• соблюдение правильных техник хирургических вмешательств при гинекологических проблемах;
• правильное ведение родов особенно у женщин с узким тазом, крупными размерами или поперечным положением плода.

Обязательными являются и ежегодные профилактические осмотры у гинеколога и уролога.

Реабилитационные мероприятия, позволяющие ускорить процесс восстановления тканей после урогенитальной пластики, каждой пациентке назначаются индивидуально. Но есть и общие рекомендации:

• отказ от половой жизни;
• недопущение поднятия тяжестей;
• исключение тепловых процедур (посещение сауны, бани, солярия);
• коррекция питания с обогащением рациона микроэлементами и витаминами.

Сроки реабилитационного периода зависят от объема проведенного вмешательства и общего состояния пациентки.